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造成4人死亡 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因東莞康怡護(hù)理院有限公司日常管理混亂 東莞康怡護(hù)理院有限公司三層303房間燒毀現(xiàn)場(chǎng) 調(diào)查報(bào)告顯示 有關(guān)企業(yè)存在的主要問(wèn)題 1.東莞康怡護(hù)理院有限公司 （1）未落實(shí)消防安全主體責(zé)任 （2）應(yīng)急處置能力不足，人員配比達(dá)不到要求。滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案未針對(duì)失能失智長(zhǎng)者專(zhuān)門(mén)制定疏散和安置措施 （3）違規(guī)報(bào)建、發(fā)包二次裝修工程，未落實(shí)建設(shè)單位法定職責(zé)。二次裝修工程未取得施工許可證，裝飾裝修和安順消防施工圖設(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查批準(zhǔn)擅自施工，未將氧氣管道納入施工圖設(shè)計(jì)文件審查范圍；裝飾裝修施工圖設(shè)計(jì)項(xiàng)目發(fā)包給不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)的海威公司莞城分公司，二次安順消防改造工程發(fā)包給不具備任何資質(zhì)的益恒公司，并借用中塍公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記、消防設(shè)計(jì)審查和驗(yàn)收工作，借用壹叁玖公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理消防驗(yàn)收工作 2.海威公司 在東莞康怡護(hù)理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工 3.益恒公司 不具備消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì) 4.中塍公司 允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)，允許未受聘的人員從事本單位負(fù)責(zé)的建設(shè)工程設(shè)計(jì)活動(dòng) 5.壹叁玖公司 不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)，讓本單位員工以中塍公司的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)，從事設(shè)計(jì)活動(dòng)；允許益恒公司以本單位的名義承攬二次安順消防改造工程。 6.龍飛公司 未依法履行監(jiān)理單位職責(zé)；簽訂委托監(jiān)理合同后，未進(jìn)駐施工現(xiàn)場(chǎng)，未實(shí)際實(shí)施監(jiān)理活動(dòng)；未發(fā)現(xiàn)工程施工過(guò)程中存在的違法違規(guī)行為。 7.眾灝公司 有關(guān)監(jiān)管部門(mén)存在的主要問(wèn)題 1.萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé)。2023年9月發(fā)現(xiàn)二次裝修工程未辦理施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工后，未依法查處；違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)；未將二次裝修工程的消防審驗(yàn)手續(xù)和安順消防施工質(zhì)量納入日常質(zhì)量監(jiān)督范圍，未發(fā)現(xiàn)并依法查處未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審查擅自施工的違法行為；對(duì)二次裝修工程違法發(fā)包、管理混亂、不按設(shè)計(jì)圖紙施工將避難間改建為療養(yǎng)房、裝修材料不符合要求、借用資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)、工程監(jiān)理缺失等違法行為失察失管；未發(fā)現(xiàn)二次安順消防改造工程實(shí)際參建單位與報(bào)建審批單位不一致的情況；2024年4月2日，未對(duì)中止施工監(jiān)督手續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查即作出中止施工監(jiān)督告知。 2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未正確履行消防驗(yàn)收職責(zé)。消防驗(yàn)收現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)整改情況未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查核實(shí)；在消防驗(yàn)收中未發(fā)現(xiàn)并依法查處避難間改建為療養(yǎng)房、擅自在303房間鋪設(shè)氧氣管道 3.萬(wàn)江街道衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。參加2024年3月14日萬(wàn)江社會(huì)福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時(shí)，對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的違法行為失察失管；自東莞康怡護(hù)理院有限公司成立以來(lái)，未督促其申報(bào)消防安全重點(diǎn)單位。 4.東莞市衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司監(jiān)管不力，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。參加2024年3月14日萬(wàn)江社會(huì)福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時(shí)，未掌握東莞康怡護(hù)理院舊址未收住老人的事實(shí)，未加強(qiáng)對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司新址的監(jiān)管，未采取有效措施制止其從事醫(yī)療活動(dòng)，對(duì)其未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的違法行為失察失管；對(duì)每床配備護(hù)理人員數(shù)量不滿(mǎn)足護(hù)理院更低
要求等問(wèn)題監(jiān)管不到位。對(duì)萬(wàn)江街道衛(wèi)生健康局指導(dǎo)不力。 5.萬(wàn)江街道公共服務(wù)辦 6.東莞市民政局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理落實(shí)不到位。未有效督促東莞康怡護(hù)理院有限公司及時(shí)申請(qǐng)辦理變更備案；指導(dǎo)落實(shí)東莞市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重大事故隱患排查整治工作不力 7.東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì) 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理職責(zé) 8.東莞市消防救援支隊(duì) 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理指導(dǎo)職責(zé)，對(duì)東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位 9.萬(wàn)江街道黨工委、辦事處 貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé) 10.萬(wàn)江街道谷涌社區(qū) 谷涌社區(qū)對(duì)涉事場(chǎng)所巡查不力。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告二次裝修工程未辦理施工許可手續(xù)擅自施工的行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)東莞康怡護(hù)理院有限公司存在的違法違規(guī)行為并向相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)報(bào)告。 《調(diào)查報(bào)告》建議將東莞康怡護(hù)理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)人、消防安全責(zé)任人陳志威移送司法機(jī)關(guān)處理，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出行政處罰建議，建議責(zé)令萬(wàn)江街道黨工委、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查 地址： 貴州省黔西南布依族苗族自治州興義市桔山街道中興二街18號(hào) 手機(jī)：18910580194 電話(huà)：4006-598-119 傳真：0512-52847706 郵箱：1334605518@qq.com 公司地址：貴州省黔西南布依族苗族自治州興義市 版權(quán)所有：黔西南舒安消防安全技術(shù)有限公司 Powered by 消防工程改造
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