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造成4人死亡、9人受傷
經(jīng)調查認定，該事故是一起因東莞康怡護理院有限公司日常管理混亂，火災隱患大量存在，違法違規(guī)實施二次裝修工程，消防設施未有效發(fā)揮作用，火災事故發(fā)生后應急處置不力，地方黨委政府和有關監(jiān)管部門職責落實不到位而導致的較大責任事故。
東莞康怡護理院有限公司三層303房間燒毀現(xiàn)場
調查報告顯示，4名死者均為康怡護理院內的老人，起火原因為303房間9號床上由打火機明火引燃床上可燃物品，與9號床老人有關。起火建筑為萬江社會福利中心1號社會福利中心，地上11層（1 幢），建筑面積17341.13平方米，耐火等級為一級，消防高度39.15米，規(guī)劃高度43.65米，一類高層公共建筑。萬江社會福利中心1號社會福利中心內設有東莞康怡護理院有限公司（15324.52平方米）、東莞市萬江殘疾人康復就業(yè)服務中心（位于一層，約1200平方米）、東莞市萬江谷涌滘聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生服務站（位于一層，約447平方米）。
有關企業(yè)存在的主要問題 1.東莞康怡護理院有限公司 （1）未落實消防安全主體責任，未及時消除重大事故隱患。未落實消防安全管理制度，未落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制；歷年來符合消防安全重點單位界定標準未進行申報，未確定消防安全管理人；未對消防、報警等設施設備進行定期檢測和經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，導致火災自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、室內消火栓系統(tǒng)無法正常使用；未落實消防控制室24小時雙人值班制度，安排未取得相關證書、不能熟練操作消防控制設備的保安兼任消防控制室值班人員；組織檢查老年人居室防火措施落實情況流于形式，未及時消除火災隱患，未嚴格用火已檢，安全疏散通道堆放建筑材料，安全逃生出口上鎖；未依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)，未向原備案民政部門辦理變更備案。 （2）應急處置能力不足 （3）違規(guī)報建、發(fā)包二次裝修工程，未落實建設單位法定職責。二次裝修工程未取得施工許可證，裝飾裝修和冊亨消防施工圖設計文件未經(jīng)審查批準擅自施工，未將氧氣管道納入施工圖設計文件審查范圍；裝飾裝修施工圖設計項目發(fā)包給不具備建設工程設計資質的海威公司莞城分公司，二次冊亨消防改造工程發(fā)包給不具備任何資質的益恒公司，并借用中塍公司營業(yè)執(zhí)照和資質辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質量安全監(jiān)督登記、消防設計審查和驗收工作，借用壹叁玖公司營業(yè)執(zhí)照和資質辦理消防驗收工作；提供不符合消防設計標準的施工圖給澳環(huán)公司設計并在避難間鋪設氧氣管道，將多樓層的避難間改建為療養(yǎng)房。 2.海威公司 在東莞康怡護理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工；不具備建設工程設計資質違法承攬建設工程設計項目并出具實際裝飾裝修施工圖設計文件；未按照工程建設強制性標準進行設計，將避難間改建為療養(yǎng)房；裝飾裝修施工圖設計文件審查通過后，未按圖施工，裝修材料不符合要求。 3.益恒公司 不具備消防設施工程專業(yè)承包資質，違法承攬二次冊亨消防改造工程；冊亨消防施工圖設計文件未經(jīng)審查批準擅自施工 4.中塍公司 允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設工程設計業(yè)務 5.壹叁玖公司 不具備建設工程設計資質 6.龍飛公司 未依法履行監(jiān)理單位職責 7.眾灝公司 有關監(jiān)管部門存在的主要問題 1.萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設局 未認真履行建設工程質量安全監(jiān)管職責。2023年9月發(fā)現(xiàn)二次裝修工程未辦理施工許可和質量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工后 2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設局 未正確履行消防驗收職責。消防驗收現(xiàn)場評定記錄不嚴謹 3.萬江街道衛(wèi)生健康局 未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時 4.東莞市衛(wèi)生健康局 未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責 5.萬江街道公共服務辦 6.東莞市民政局 未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責。對養(yǎng)老機構的指導 7.東莞市消防救援支隊萬江大隊 未認真履行消防監(jiān)督管理職責 8.東莞市消防救援支隊 未認真履行消防監(jiān)督管理指導職責，對東莞市消防救援支隊萬江大隊的業(yè)務指導不到位 9.萬江街道黨工委、辦事處 貫徹落實安全生產“一崗雙責 10.萬江街道谷涌社區(qū) 谷涌社區(qū)對涉事場所巡查不力 《調查報告》建議將東莞康怡護理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理，主要負責人、消防安全責任人陳志威移送司法機關處理，對事故有關責任人員和責任單位提出行政處罰建議，建議責令萬江街道黨工委、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查，認真吸取事故教訓，持續(xù)改進工作，切實把確保人民生命安全放在
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