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造成4人死亡 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定 東莞康怡護(hù)理院有限公司三層303房間燒毀現(xiàn)場 調(diào)查報告顯示，4名死者均為康怡護(hù)理院內(nèi)的老人 有關(guān)企業(yè)存在的主要問題 1.東莞康怡護(hù)理院有限公司 （1）未落實消防安全主體責(zé)任，未及時消除重大事故隱患。未落實消防安全管理制度，未落實消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制；歷年來符合消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行申報，未確定消防安全管理人；未對消防、報警等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期檢測和經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，導(dǎo)致火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)無法正常使用；未落實消防控制室24小時雙人值班制度，安排未取得相關(guān)證書、不能熟練操作消防控制設(shè)備的保安兼任消防控制室值班人員；組織檢查老年人居室防火措施落實情況流于形式，未及時消除火災(zāi)隱患，未嚴(yán)格用火已檢，安全疏散通道堆放建筑材料，安全逃生出口上鎖；未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)，未向原備案民政部門辦理變更備案。 （2）應(yīng)急處置能力不足，人員配比達(dá)不到要求。滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案未針對失能失智長者專門制定疏散和安置措施，未逐一明確負(fù)責(zé)疏散的工作人員；未根據(jù)事故風(fēng)險特點，組織針對失能失智長者疏散等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的應(yīng)急演練，變更經(jīng)營場所后僅在開業(yè)前組織部分工作人員開展模擬疏散演練；未組織事故發(fā)生樓層值班醫(yī)生 （3）違規(guī)報建、發(fā)包二次裝修工程，未落實建設(shè)單位法定職責(zé)。二次裝修工程未取得施工許可證，裝飾裝修和呼和浩特消防施工圖設(shè)計文件未經(jīng)審查批準(zhǔn)擅自施工，未將氧氣管道納入施工圖設(shè)計文件審查范圍；裝飾裝修施工圖設(shè)計項目發(fā)包給不具備建設(shè)工程設(shè)計資質(zhì)的海威公司莞城分公司，二次呼和浩特消防改造工程發(fā)包給不具備任何資質(zhì)的益恒公司，并借用中塍公司營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記、消防設(shè)計審查和驗收工作，借用壹叁玖公司營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理消防驗收工作；提供不符合消防設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的施工圖給澳環(huán)公司設(shè)計并在避難間鋪設(shè)氧氣管道，將多樓層的避難間改建為療養(yǎng)房。 2.海威公司 在東莞康怡護(hù)理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工；不具備建設(shè)工程設(shè)計資質(zhì)違法承攬建設(shè)工程設(shè)計項目并出具實際裝飾裝修施工圖設(shè)計文件；未按照工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計，將避難間改建為療養(yǎng)房；裝飾裝修施工圖設(shè)計文件審查通過后，未按圖施工，裝修材料不符合要求。 3.益恒公司 不具備消防設(shè)施工程專業(yè)承包資質(zhì)，違法承攬二次呼和浩特消防改造工程；呼和浩特消防施工圖設(shè)計文件未經(jīng)審查批準(zhǔn)擅自施工 4.中塍公司 允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計業(yè)務(wù) 5.壹叁玖公司 不具備建設(shè)工程設(shè)計資質(zhì) 6.龍飛公司 未依法履行監(jiān)理單位職責(zé)；簽訂委托監(jiān)理合同后 7.眾灝公司 有關(guān)監(jiān)管部門存在的主要問題 1.萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé)。2023年9月發(fā)現(xiàn)二次裝修工程未辦理施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工后，未依法查處；違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)；未將二次裝修工程的消防審驗手續(xù)和呼和浩特消防施工質(zhì)量納入日常質(zhì)量監(jiān)督范圍，未發(fā)現(xiàn)并依法查處未經(jīng)消防設(shè)計審查擅自施工的違法行為；對二次裝修工程違法發(fā)包 2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未正確履行消防驗收職責(zé)。消防驗收現(xiàn)場評定記錄不嚴(yán)謹(jǐn) 3.萬江街道衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時 4.東莞市衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。對東莞康怡護(hù)理院有限公司監(jiān)管不力 5.萬江街道公共服務(wù)辦 6.東莞市民政局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的指導(dǎo) 7.東莞市消防救援支隊萬江大隊 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理職責(zé)。對東莞康怡護(hù)理院有限公司未確定為消防安全重點單位的問題失察失管 8.東莞市消防救援支隊 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理指導(dǎo)職責(zé)，對東莞市消防救援支隊萬江大隊的業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位 9.萬江街道黨工委、辦事處 貫徹落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé) 10.萬江街道谷涌社區(qū) 谷涌社區(qū)對涉事場所巡查不力 《調(diào)查報告》建議將東莞康怡護(hù)理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理 地址： 貴州省黔西南布依族苗族自治州興義市桔山街道中興二街18號 手機(jī)：18910580194 電話：4006-598-119 傳真：0512-52847706 郵箱：1334605518@qq.com
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