造成4人死亡、9人受傷
經調查認定 東莞康怡護理院有限公司三層303房間燒毀現場 調查報告顯示,4名死者均為康怡護理院內的老人,起火原因為303房間9號床上由打火機明火引燃床上可燃物品,與9號床老人有關。起火建筑為萬江社會福利中心1號社會福利中心,地上11層(1 幢),建筑面積17341.13平方米,耐火等級為一級,消防高度39.15米,規(guī)劃高度43.65米,一類高層公共建筑。萬江社會福利中心1號社會福利中心內設有東莞康怡護理院有限公司(15324.52平方米)、東莞市萬江殘疾人康復就業(yè)服務中心(位于一層,約1200平方米)、東莞市萬江谷涌滘聯社區(qū)衛(wèi)生服務站(位于一層,約447平方米) 有關企業(yè)存在的主要問題 1.東莞康怡護理院有限公司 (1)未落實消防安全主體責任,未及時消除重大事故隱患 (2)應急處置能力不足 (3)違規(guī)報建 2.海威公司 在東莞康怡護理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工 3.益恒公司 不具備消防設施工程專業(yè)承包資質 4.中塍公司 允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設工程設計業(yè)務 5.壹叁玖公司 不具備建設工程設計資質,讓本單位員工以中塍公司的名義承攬建設工程設計業(yè)務,從事設計活動;允許益恒公司以本單位的名義承攬二次六盤水消防改造工程。 6.龍飛公司 未依法履行監(jiān)理單位職責 7.眾灝公司 有關監(jiān)管部門存在的主要問題 1.萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設局 未認真履行建設工程質量安全監(jiān)管職責 2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設局 未正確履行消防驗收職責。消防驗收現場評定記錄不嚴謹,對整改情況未到現場進行核查核實;在消防驗收中未發(fā)現并依法查處避難間改建為療養(yǎng)房、擅自在303房間鋪設氧氣管道、裝修材料不符合要求等問題;對未經消防設計審查擅自施工的違法行為失察失管;對萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設局指導不力,對萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設局未依法查處二次裝修工程未辦理施工許可和質量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工、違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質量安全監(jiān)督手續(xù)等問題失察失管。 3.萬江街道衛(wèi)生健康局 未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時,對東莞康怡護理院有限公司未依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的違法行為失察失管;自東莞康怡護理院有限公司成立以來,未督促其申報消防安全重點單位。 4.東莞市衛(wèi)生健康局 未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責。對東莞康怡護理院有限公司監(jiān)管不力,存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時,未掌握東莞康怡護理院舊址未收住老人的事實,未加強對東莞康怡護理院有限公司新址的監(jiān)管,未采取有效措施制止其從事醫(yī)療活動,對其未依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的違法行為失察失管;對每床配備護理人員數量不滿足護理院更低
要求等問題監(jiān)管不到位。對萬江街道衛(wèi)生健康局指導不力 5.萬江街道公共服務辦 6.東莞市民政局 未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責。對養(yǎng)老機構的指導、監(jiān)督和管理落實不到位。未有效督促東莞康怡護理院有限公司及時申請辦理變更備案;指導落實東莞市養(yǎng)老機構重大事故隱患排查整治工作不力、對養(yǎng)老機構消防安全動態(tài)檢查和過程監(jiān)督工作不力。對萬江街道公共服務辦指導不力,未有效督促其加強對轄區(qū)內養(yǎng)老機構的安全生產檢查和隱患排查。 7.東莞市消防救援支隊萬江大隊 未認真履行消防監(jiān)督管理職責。對東莞康怡護理院有限公司未確定為消防安全重點單位的問題失察失管;對萬江社會福利中心1號社會福利中心未確定為消防安全重點單位的問題失察失管;消防安全治理服務中心指導谷涌社區(qū)消防巡查服務隊落實消防工作職責不力,未及時將東莞康怡護理院有限公司納入消防安全巡查范圍。 8.東莞市消防救援支隊 未認真履行消防監(jiān)督管理指導職責,對東莞市消防救援支隊萬江大隊的業(yè)務指導不到位,特別是對東莞市消防救援支隊萬江大隊消防安全檢查巡查工作和消防隱患巡查治理工作指導不到位。 9.萬江街道黨工委、辦事處 貫徹落實安全生產“一崗雙責、黨政同責”要求不到位,落實習近平總書記關于安全生產重要指示批示精神存在差距,安全發(fā)展理念不夠牢固,未能認真吸取北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”重大火災等事故教訓,對萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設局、衛(wèi)生健康局、公共服務辦的行業(yè)安全監(jiān)管責任和東莞市消防救援支隊萬江大隊的消防監(jiān)督管理責任壓實不到位,未能壓實有關行業(yè)主管部門的消防安全工作職責。事故發(fā)生后 10.萬江街道谷涌社區(qū) 谷涌社區(qū)對涉事場所巡查不力。未及時發(fā)現和報告二次裝修工程未辦理施工許可手續(xù)擅自施工的行為 《調查報告》建議將東莞康怡護理院有限公司法定代表人兼總經理,主要負責人、消防安全責任人陳志威移送司法機關處理