造成4人死亡、9人受傷
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該事故是一起因東莞康怡護(hù)理院有限公司日常管理混亂,火災(zāi)隱患大量存在,違法違規(guī)實(shí)施二次裝修工程,消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用,火災(zāi)事故發(fā)生后應(yīng)急處置不力,地方黨委政府和有關(guān)監(jiān)管部門(mén)職責(zé)落實(shí)不到位而導(dǎo)致的較大責(zé)任事故。
東莞康怡護(hù)理院有限公司三層303房間燒毀現(xiàn)場(chǎng)
調(diào)查報(bào)告顯示,4名死者均為康怡護(hù)理院內(nèi)的老人,起火原因?yàn)?03房間9號(hào)床上由打火機(jī)明火引燃床上可燃物品,與9號(hào)床老人有關(guān)。起火建筑為萬(wàn)江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心,地上11層(1 幢),建筑面積17341.13平方米,耐火等級(jí)為一級(jí),消防高度39.15米,規(guī)劃高度43.65米 有關(guān)企業(yè)存在的主要問(wèn)題 1.東莞康怡護(hù)理院有限公司 (1)未落實(shí)消防安全主體責(zé)任,未及時(shí)消除重大事故隱患。未落實(shí)消防安全管理制度,未落實(shí)消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制;歷年來(lái)符合消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行申報(bào),未確定消防安全管理人;未對(duì)消防、報(bào)警等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期檢測(cè)和經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng),導(dǎo)致火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)無(wú)法正常使用;未落實(shí)消防控制室24小時(shí)雙人值班制度,安排未取得相關(guān)證書(shū)、不能熟練操作消防控制設(shè)備的保安兼任消防控制室值班人員;組織檢查老年人居室防火措施落實(shí)情況流于形式,未及時(shí)消除火災(zāi)隱患,未嚴(yán)格用火已檢,安全疏散通道堆放建筑材料,安全逃生出口上鎖;未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè),未向原備案民政部門(mén)辦理變更備案。 (2)應(yīng)急處置能力不足,人員配比達(dá)不到要求。滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案未針對(duì)失能失智長(zhǎng)者專(zhuān)門(mén)制定疏散和安置措施,未逐一明確負(fù)責(zé)疏散的工作人員;未根據(jù)事故風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn),組織針對(duì)失能失智長(zhǎng)者疏散等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的應(yīng)急演練,變更經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所后僅在開(kāi)業(yè)前組織部分工作人員開(kāi)展模擬疏散演練;未組織事故發(fā)生樓層值班醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員和當(dāng)班保安接受消防安全培訓(xùn);護(hù)理員配比達(dá)不到配備要求,無(wú)法及時(shí)疏散入住長(zhǎng)者,導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散。 (3)違規(guī)報(bào)建、發(fā)包二次裝修工程,未落實(shí)建設(shè)單位法定職責(zé)。二次裝修工程未取得施工許可證,裝飾裝修和南昌消防施工圖設(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查批準(zhǔn)擅自施工,未將氧氣管道納入施工圖設(shè)計(jì)文件審查范圍;裝飾裝修施工圖設(shè)計(jì)項(xiàng)目發(fā)包給不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)的海威公司莞城分公司,二次南昌消防改造工程發(fā)包給不具備任何資質(zhì)的益恒公司,并借用中塍公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記、消防設(shè)計(jì)審查和驗(yàn)收工作,借用壹叁玖公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理消防驗(yàn)收工作;提供不符合消防設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的施工圖給澳環(huán)公司設(shè)計(jì)并在避難間鋪設(shè)氧氣管道,將多樓層的避難間改建為療養(yǎng)房。 2.海威公司 在東莞康怡護(hù)理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工;不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)違法承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目并出具實(shí)際裝飾裝修施工圖設(shè)計(jì)文件;未按照工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì),將避難間改建為療養(yǎng)房;裝飾裝修施工圖設(shè)計(jì)文件審查通過(guò)后,未按圖施工,裝修材料不符合要求。 3.益恒公司 不具備消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì),違法承攬二次南昌消防改造工程;南昌消防施工圖設(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查批準(zhǔn)擅自施工;借用壹叁玖公司消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包和建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì)進(jìn)行消防驗(yàn)收 4.中塍公司 允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù),允許未受聘的人員從事本單位負(fù)責(zé)的建設(shè)工程設(shè)計(jì)活動(dòng) 5.壹叁玖公司 不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì) 6.龍飛公司 未依法履行監(jiān)理單位職責(zé) 7.眾灝公司 有關(guān)監(jiān)管部門(mén)存在的主要問(wèn)題 1.萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé)。2023年9月發(fā)現(xiàn)二次裝修工程未辦理施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工后,未依法查處;違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù);未將二次裝修工程的消防審驗(yàn)手續(xù)和南昌消防施工質(zhì)量納入日常質(zhì)量監(jiān)督范圍,未發(fā)現(xiàn)并依法查處未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審查擅自施工的違法行為;對(duì)二次裝修工程違法發(fā)包、管理混亂、不按設(shè)計(jì)圖紙施工將避難間改建為療養(yǎng)房、裝修材料不符合要求、借用資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)、工程監(jiān)理缺失等違法行為失察失管;未發(fā)現(xiàn)二次南昌消防改造工程實(shí)際參建單位與報(bào)建審批單位不一致的情況;2024年4月2日,未對(duì)中止施工監(jiān)督手續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查即作出中止施工監(jiān)督告知。 2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未正確履行消防驗(yàn)收職責(zé)。消防驗(yàn)收現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定記錄不嚴(yán)謹(jǐn) 3.萬(wàn)江街道衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。參加2024年3月14日萬(wàn)江社會(huì)福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時(shí) 4.東莞市衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé) 5.萬(wàn)江街道公共服務(wù)辦 6.東莞市民政局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的指導(dǎo) 7.東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì) 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理職責(zé) 8.東莞市消防救援支隊(duì) 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理指導(dǎo)職責(zé),對(duì)東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位 9.萬(wàn)江街道黨工委、辦事處 貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé) 10.萬(wàn)江街道谷涌社區(qū) 谷涌社區(qū)對(duì)涉事場(chǎng)所巡查不力 《調(diào)查報(bào)告》建議將東莞康怡護(hù)理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理