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公司新聞

銅仁一份火災(zāi)調(diào)查報(bào)告揭露當(dāng)下消防設(shè)計(jì)報(bào)建施工檢測(cè)驗(yàn)收管理的違法違規(guī)常態(tài)
！

作者： 發(fā)布時(shí)間：2024-11-28 11:18:48點(diǎn)擊：7272

信息摘要：

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2024年4月4日4時(shí)12分許


廣東省東莞市萬(wàn)江街道滘聯(lián)路19號(hào)
東莞康怡護(hù)理院有限公司
發(fā)生一起較大火災(zāi)事故
事故過(guò)火面積約20平方米


造成4人死亡、9人受傷


近日
東莞市應(yīng)急管理局網(wǎng)站發(fā)布《東莞萬(wàn)江康怡護(hù)理院有限公司“4·4”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》


圖片

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定

，該事故是一起因東莞康怡護(hù)理院有限公司日常管理混亂
，火災(zāi)隱患大量存在
，違法違規(guī)實(shí)施二次裝修工程，消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用
，火災(zāi)事故發(fā)生后應(yīng)急處置不力
，地方黨委政府和有關(guān)監(jiān)管部門(mén)職責(zé)落實(shí)不到位而導(dǎo)致的較大責(zé)任事故。

圖片

東莞康怡護(hù)理院有限公司三層303房間燒毀現(xiàn)場(chǎng)

調(diào)查報(bào)告顯示

，4名死者均為康怡護(hù)理院內(nèi)的老人
，起火原因?yàn)?03房間9號(hào)床上由打火機(jī)明火引燃床上可燃物品，與9號(hào)床老人有關(guān)
。起火建筑為萬(wàn)江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心
，地上11層（1 幢），建筑面積17341.13平方米
，耐火等級(jí)為一級(jí)
，消防高度39.15米，規(guī)劃高度43.65米
，一類高層公共建筑
。萬(wàn)江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心內(nèi)設(shè)有東莞康怡護(hù)理院有限公司（15324.52平方米）、東莞市萬(wàn)江殘疾人康復(fù)就業(yè)服務(wù)中心（位于一層
，約1200平方米）、東莞市萬(wàn)江谷涌滘聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（位于一層
，約447平方米）
。


調(diào)查報(bào)告指出，造成火災(zāi)蔓延原因?yàn)?/span>：一是東莞康怡護(hù)理院有限公司擅自將設(shè)計(jì)為避難間的303房間改建為療養(yǎng)房
。在房間內(nèi)安裝了氧氣管道
，其消防設(shè)施設(shè)備的設(shè)置、裝修材料的燃燒性能以及氧氣管道的布局等均不符合避難間的標(biāo)準(zhǔn)
，303房間無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的避難功能
，存在嚴(yán)重的安全隱患。被引燃的床墊
、床上用品產(chǎn)生大量濃煙
，并且303房間集中醫(yī)用供氧裝置末端被燒損，造成氧氣泄漏
，形成富氧效應(yīng)
，加快火災(zāi)燃燒速度，濃煙從303房間溢出
，造成火勢(shì)的蔓延和擴(kuò)大
。二是火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)主機(jī)處于手動(dòng)狀態(tài)，消防控制中心無(wú)值班人員
，無(wú)人發(fā)現(xiàn)警情
，無(wú)人將火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)切換到自動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致起火樓層無(wú)聲光報(bào)警
，關(guān)聯(lián)的消防設(shè)施未啟動(dòng)滅火和排煙
，貽誤救人和滅火的更佳 時(shí)機(jī)
。三是三層的自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)管道內(nèi)無(wú)水，自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)未啟動(dòng)
，自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)水泵控制柜的啟動(dòng)方式為手動(dòng)狀態(tài)
，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后，自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)不能 時(shí)間正常啟用對(duì)初期火災(zāi)進(jìn)行有效滅火
。
圖片
三層303房間平面圖

有關(guān)企業(yè)存在的主要問(wèn)題



1.東莞康怡護(hù)理院有限公司

（1）未落實(shí)消防安全主體責(zé)任

，未及時(shí)消除重大事故隱患。未落實(shí)消防安全管理制度
，未落實(shí)消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制
；歷年來(lái)符合消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行申報(bào)，未確定消防安全管理人
；未對(duì)消防
、報(bào)警等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期檢測(cè)和經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)
，導(dǎo)致火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)
、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)無(wú)法正常使用
；未落實(shí)消防控制室24小時(shí)雙人值班制度
，安排未取得相關(guān)證書(shū)、不能熟練操作消防控制設(shè)備的保安兼任消防控制室值班人員
；組織檢查老年人居室防火措施落實(shí)情況流于形式
，未及時(shí)消除火災(zāi)隱患，未嚴(yán)格用火已檢
，安全疏散通道堆放建筑材料
，安全逃生出口上鎖；未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)
，未向原備案民政部門(mén)辦理變更備案
。 

（2）應(yīng)急處置能力不足，人員配比達(dá)不到要求

。滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案未針對(duì)失能失智長(zhǎng)者專門(mén)制定疏散和安置措施
，未逐一明確負(fù)責(zé)疏散的工作人員；未根據(jù)事故風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)
，組織針對(duì)失能失智長(zhǎng)者疏散等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的應(yīng)急演練
，變更經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所后僅在開(kāi)業(yè)前組織部分工作人員開(kāi)展模擬疏散演練；未組織事故發(fā)生樓層值班醫(yī)生
、護(hù)士
、護(hù)理員和當(dāng)班保安接受消防安全培訓(xùn)；護(hù)理員配比達(dá)不到配備要求，無(wú)法及時(shí)疏散入住長(zhǎng)者
，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散
。

（3）違規(guī)報(bào)建、發(fā)包二次裝修工程

，未落實(shí)建設(shè)單位法定職責(zé)
。二次裝修工程未取得施工許可證，裝飾裝修和銅仁消防施工圖設(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查批準(zhǔn)擅自施工
，未將氧氣管道納入施工圖設(shè)計(jì)文件審查范圍
；裝飾裝修施工圖設(shè)計(jì)項(xiàng)目發(fā)包給不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)的海威公司莞城分公司，二次銅仁消防改造工程發(fā)包給不具備任何資質(zhì)的益恒公司
，并借用中塍公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記
、消防設(shè)計(jì)審查和驗(yàn)收工作，借用壹叁玖公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理消防驗(yàn)收工作
；提供不符合消防設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的施工圖給澳環(huán)公司設(shè)計(jì)并在避難間鋪設(shè)氧氣管道
，將多樓層的避難間改建為療養(yǎng)房。

圖片

2.海威公司

在東莞康怡護(hù)理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工

；不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)違法承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目并出具實(shí)際裝飾裝修施工圖設(shè)計(jì)文件
；未按照工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，將避難間改建為療養(yǎng)房
；裝飾裝修施工圖設(shè)計(jì)文件審查通過(guò)后
，未按圖施工，裝修材料不符合要求
。

3.益恒公司

不具備消防設(shè)施工程專業(yè)承包資質(zhì)，違法承攬二次銅仁消防改造工程

；銅仁消防施工圖設(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查批準(zhǔn)擅自施工
；借用壹叁玖公司消防設(shè)施工程專業(yè)承包和建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)進(jìn)行消防驗(yàn)收。

4.中塍公司

允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)

，允許未受聘的人員從事本單位負(fù)責(zé)的建設(shè)工程設(shè)計(jì)活動(dòng)
；未發(fā)現(xiàn)施工圖設(shè)計(jì)文件內(nèi)含有被加套本公司圖框的裝飾裝修施工圖，且允許壹叁玖公司人員將未經(jīng)本公司設(shè)計(jì)
、審查的施工圖設(shè)計(jì)文件加蓋公司圖章和工程師簽名上傳圖審系統(tǒng)
。

5.壹叁玖公司

不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)，讓本單位員工以中塍公司的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)

，從事設(shè)計(jì)活動(dòng)
；允許益恒公司以本單位的名義承攬二次銅仁消防改造工程。

6.龍飛公司

未依法履行監(jiān)理單位職責(zé)

；簽訂委托監(jiān)理合同后
，未進(jìn)駐施工現(xiàn)場(chǎng)，未實(shí)際實(shí)施監(jiān)理活動(dòng)；未發(fā)現(xiàn)工程施工過(guò)程中存在的違法違規(guī)行為
。

7.眾灝公司


在二次裝修工程消防系統(tǒng)檢測(cè)中
，未對(duì)消防聯(lián)動(dòng)控制功能進(jìn)行檢測(cè)試驗(yàn)，而該場(chǎng)所《建筑消防設(shè)施檢測(cè)報(bào)告》中載明相關(guān)系統(tǒng)符合要求且判定合格
，存在從業(yè)人員不規(guī)范
，出具虛假文件的違法行為。

有關(guān)監(jiān)管部門(mén)存在的主要問(wèn)題



1.萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局

未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé)

。2023年9月發(fā)現(xiàn)二次裝修工程未辦理施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工后
，未依法查處；違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)
；未將二次裝修工程的消防審驗(yàn)手續(xù)和銅仁消防施工質(zhì)量納入日常質(zhì)量監(jiān)督范圍
，未發(fā)現(xiàn)并依法查處未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審查擅自施工的違法行為；對(duì)二次裝修工程違法發(fā)包
、管理混亂
、不按設(shè)計(jì)圖紙施工將避難間改建為療養(yǎng)房、裝修材料不符合要求
、借用資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)
、工程監(jiān)理缺失等違法行為失察失管；未發(fā)現(xiàn)二次銅仁消防改造工程實(shí)際參建單位與報(bào)建審批單位不一致的情況
；2024年4月2日
，未對(duì)中止施工監(jiān)督手續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查即作出中止施工監(jiān)督告知。

2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局

未正確履行消防驗(yàn)收職責(zé)

。消防驗(yàn)收現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定記錄不嚴(yán)謹(jǐn)
，對(duì)整改情況未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查核實(shí)；在消防驗(yàn)收中未發(fā)現(xiàn)并依法查處避難間改建為療養(yǎng)房
、擅自在303房間鋪設(shè)氧氣管道
、裝修材料不符合要求等問(wèn)題；對(duì)未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審查擅自施工的違法行為失察失管
；對(duì)萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局指導(dǎo)不力
，對(duì)萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未依法查處二次裝修工程未辦理施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工、違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)等問(wèn)題失察失管
。

3.萬(wàn)江街道衛(wèi)生健康局

未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)

。參加2024年3月14日萬(wàn)江社會(huì)福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時(shí)，對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的違法行為失察失管
；自東莞康怡護(hù)理院有限公司成立以來(lái)
，未督促其申報(bào)消防安全重點(diǎn)單位。

4.東莞市衛(wèi)生健康局

未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)

。對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司監(jiān)管不力
，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞
。參加2024年3月14日萬(wàn)江社會(huì)福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時(shí)，未掌握東莞康怡護(hù)理院舊址未收住老人的事實(shí)
，未加強(qiáng)對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司新址的監(jiān)管
，未采取有效措施制止其從事醫(yī)療活動(dòng)，對(duì)其未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的違法行為失察失管
；對(duì)每床配備護(hù)理人員數(shù)量不滿足護(hù)理院更低 要求等問(wèn)題監(jiān)管不到位
。對(duì)萬(wàn)江街道衛(wèi)生健康局指導(dǎo)不力。

5.萬(wàn)江街道公共服務(wù)辦


未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)
。未認(rèn)真履行對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的巡查監(jiān)管職責(zé)
。對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司履行《萬(wàn)江社會(huì)福利中心公建民營(yíng)運(yùn)營(yíng)權(quán)項(xiàng)目委托經(jīng)營(yíng)合同書(shū)》安全管理職責(zé)的情況監(jiān)管不力；對(duì)二次裝修工程管理不到位
；每周例行檢查流于形式
，未有效督促其向東莞市民政局申請(qǐng)辦理變更備案；未督促指導(dǎo)東莞康怡護(hù)理院有限公司嚴(yán)格執(zhí)行《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全管理規(guī)定》要求及時(shí)消除火災(zāi)隱患
，未有效落實(shí)民政部門(mén)關(guān)于在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)行政檢查中加強(qiáng)重大事故隱患排查治理的工作要求
，未排查出多項(xiàng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重大事故隱患和消防安全隱患；自東莞康怡護(hù)理院有限公司成立以來(lái)
，未督促其申報(bào)消防安全重點(diǎn)單位
。


6.東莞市民政局

未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)

、監(jiān)督和管理落實(shí)不到位
。未有效督促東莞康怡護(hù)理院有限公司及時(shí)申請(qǐng)辦理變更備案；指導(dǎo)落實(shí)東莞市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重大事故隱患排查整治工作不力
、對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全動(dòng)態(tài)檢查和過(guò)程監(jiān)督工作不力
。對(duì)萬(wàn)江街道公共服務(wù)辦指導(dǎo)不力，未有效督促其加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全生產(chǎn)檢查和隱患排查
。

7.東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì)

未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理職責(zé)

。對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司未確定為消防安全重點(diǎn)單位的問(wèn)題失察失管；對(duì)萬(wàn)江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心未確定為消防安全重點(diǎn)單位的問(wèn)題失察失管
；消防安全治理服務(wù)中心指導(dǎo)谷涌社區(qū)消防巡查服務(wù)隊(duì)落實(shí)消防工作職責(zé)不力
，未及時(shí)將東莞康怡護(hù)理院有限公司納入消防安全巡查范圍
。

8.東莞市消防救援支隊(duì)

未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理指導(dǎo)職責(zé)

，對(duì)東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位，特別是對(duì)東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì)消防安全檢查巡查工作和消防隱患巡查治理工作指導(dǎo)不到位
。

9.萬(wàn)江街道黨工委

、辦事處

貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)、黨政同責(zé)”要求不到位

，落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神存在差距
，安全發(fā)展理念不夠牢固
，未能認(rèn)真吸取北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院“4·18”重大火災(zāi)等事故教訓(xùn)，對(duì)萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局
、衛(wèi)生健康局
、公共服務(wù)辦的行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任和東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì)的消防監(jiān)督管理責(zé)任壓實(shí)不到位，未能壓實(shí)有關(guān)行業(yè)主管部門(mén)的消防安全工作職責(zé)
。事故發(fā)生后
，萬(wàn)江街道辦事處收集信息不暢順、核實(shí)情況較慢
，未能 時(shí)間掌握具體情況
，未能將有關(guān)信息及時(shí)報(bào)告上級(jí)部門(mén)、通報(bào)相關(guān)部門(mén)
，信息報(bào)送滯后
。

10.萬(wàn)江街道谷涌社區(qū)

谷涌社區(qū)對(duì)涉事場(chǎng)所巡查不力。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告二次裝修工程未辦理施工許可手續(xù)擅自施工的行為

，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)東莞康怡護(hù)理院有限公司存在的違法違規(guī)行為并向相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)報(bào)告
。

《調(diào)查報(bào)告》建議將東莞康怡護(hù)理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)人

、消防安全責(zé)任人陳志威移送司法機(jī)關(guān)處理
，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出行政處罰建議，建議責(zé)令萬(wàn)江街道黨工委
、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查
，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作
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