造成4人死亡、9人受傷
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該事故是一起因東莞康怡護(hù)理院有限公司日常管理混亂,火災(zāi)隱患大量存在,違法違規(guī)實(shí)施二次裝修工程,消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用,火災(zāi)事故發(fā)生后應(yīng)急處置不力,地方黨委政府和有關(guān)監(jiān)管部門(mén)職責(zé)落實(shí)不到位而導(dǎo)致的較大責(zé)任事故。
東莞康怡護(hù)理院有限公司三層303房間燒毀現(xiàn)場(chǎng)
調(diào)查報(bào)告顯示,4名死者均為康怡護(hù)理院內(nèi)的老人,起火原因?yàn)?03房間9號(hào)床上由打火機(jī)明火引燃床上可燃物品,與9號(hào)床老人有關(guān)。起火建筑為萬(wàn)江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心,地上11層(1 幢),建筑面積17341.13平方米,耐火等級(jí)為一級(jí),消防高度39.15米,規(guī)劃高度43.65米,一類(lèi)高層公共建筑。萬(wàn)江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心內(nèi)設(shè)有東莞康怡護(hù)理院有限公司(15324.52平方米)、東莞市萬(wàn)江殘疾人康復(fù)就業(yè)服務(wù)中心(位于一層,約1200平方米)、東莞市萬(wàn)江谷涌滘聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(位于一層,約447平方米)。
有關(guān)企業(yè)存在的主要問(wèn)題 1.東莞康怡護(hù)理院有限公司 (1)未落實(shí)消防安全主體責(zé)任,未及時(shí)消除重大事故隱患。未落實(shí)消防安全管理制度,未落實(shí)消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制;歷年來(lái)符合消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行申報(bào),未確定消防安全管理人;未對(duì)消防、報(bào)警等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期檢測(cè)和經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng),導(dǎo)致火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)無(wú)法正常使用;未落實(shí)消防控制室24小時(shí)雙人值班制度,安排未取得相關(guān)證書(shū)、不能熟練操作消防控制設(shè)備的保安兼任消防控制室值班人員;組織檢查老年人居室防火措施落實(shí)情況流于形式,未及時(shí)消除火災(zāi)隱患,未嚴(yán)格用火已檢,安全疏散通道堆放建筑材料,安全逃生出口上鎖;未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè) (2)應(yīng)急處置能力不足 (3)違規(guī)報(bào)建 2.海威公司 在東莞康怡護(hù)理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工 3.益恒公司 不具備消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì),違法承攬二次太原消防改造工程 4.中塍公司 允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù) 5.壹叁玖公司 不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì),讓本單位員工以中塍公司的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù) 6.龍飛公司 未依法履行監(jiān)理單位職責(zé);簽訂委托監(jiān)理合同后 7.眾灝公司 有關(guān)監(jiān)管部門(mén)存在的主要問(wèn)題 1.萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé) 2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未正確履行消防驗(yàn)收職責(zé) 3.萬(wàn)江街道衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。參加2024年3月14日萬(wàn)江社會(huì)福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時(shí) 4.東莞市衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé) 5.萬(wàn)江街道公共服務(wù)辦 6.東莞市民政局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理落實(shí)不到位。未有效督促東莞康怡護(hù)理院有限公司及時(shí)申請(qǐng)辦理變更備案;指導(dǎo)落實(shí)東莞市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重大事故隱患排查整治工作不力、對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全動(dòng)態(tài)檢查和過(guò)程監(jiān)督工作不力。對(duì)萬(wàn)江街道公共服務(wù)辦指導(dǎo)不力,未有效督促其加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全生產(chǎn)檢查和隱患排查。 7.東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì) 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理職責(zé)。對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司未確定為消防安全重點(diǎn)單位的問(wèn)題失察失管;對(duì)萬(wàn)江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心未確定為消防安全重點(diǎn)單位的問(wèn)題失察失管 8.東莞市消防救援支隊(duì) 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理指導(dǎo)職責(zé) 9.萬(wàn)江街道黨工委 貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé) 10.萬(wàn)江街道谷涌社區(qū) 谷涌社區(qū)對(duì)涉事場(chǎng)所巡查不力。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告二次裝修工程未辦理施工許可手續(xù)擅自施工的行為,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)東莞康怡護(hù)理院有限公司存在的違法違規(guī)行為并向相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)報(bào)告。 《調(diào)查報(bào)告》建議將東莞康怡護(hù)理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理,主要負(fù)責(zé)人、消防安全責(zé)任人陳志威移送司法機(jī)關(guān)處理,對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出行政處罰建議,建議責(zé)令萬(wàn)江街道黨工委、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),持續(xù)改進(jìn)工作,切實(shí)把確保人民生命安全放在
位落到實(shí)處。