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造成4人死亡 經(jīng)調(diào)查認定 東莞康怡護理院有限公司三層303房間燒毀現(xiàn)場 調(diào)查報告顯示 有關(guān)企業(yè)存在的主要問題 1.東莞康怡護理院有限公司 （1）未落實消防安全主體責任 （2）應(yīng)急處置能力不足，人員配比達不到要求。滅火和應(yīng)急疏散預案未針對失能失智長者專門制定疏散和安置措施，未逐一明確負責疏散的工作人員；未根據(jù)事故風險特點，組織針對失能失智長者疏散等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的應(yīng)急演練，變更經(jīng)營場所后僅在開業(yè)前組織部分工作人員開展模擬疏散演練；未組織事故發(fā)生樓層值班醫(yī)生、護士 （3）違規(guī)報建 2.海威公司 在東莞康怡護理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工；不具備建設(shè)工程設(shè)計資質(zhì)違法承攬建設(shè)工程設(shè)計項目并出具實際裝飾裝修施工圖設(shè)計文件；未按照工程建設(shè)強制性標準進行設(shè)計，將避難間改建為療養(yǎng)房；裝飾裝修施工圖設(shè)計文件審查通過后，未按圖施工，裝修材料不符合要求。 3.益恒公司 不具備消防設(shè)施工程專業(yè)承包資質(zhì)，違法承攬二次廈門消防改造工程；廈門消防施工圖設(shè)計文件未經(jīng)審查批準擅自施工；借用壹叁玖公司消防設(shè)施工程專業(yè)承包和建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)進行消防驗收。 4.中塍公司 允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計業(yè)務(wù)，允許未受聘的人員從事本單位負責的建設(shè)工程設(shè)計活動 5.壹叁玖公司 不具備建設(shè)工程設(shè)計資質(zhì) 6.龍飛公司 未依法履行監(jiān)理單位職責 7.眾灝公司 有關(guān)監(jiān)管部門存在的主要問題 1.萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未認真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責。2023年9月發(fā)現(xiàn)二次裝修工程未辦理施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工后，未依法查處；違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)；未將二次裝修工程的消防審驗手續(xù)和廈門消防施工質(zhì)量納入日常質(zhì)量監(jiān)督范圍，未發(fā)現(xiàn)并依法查處未經(jīng)消防設(shè)計審查擅自施工的違法行為；對二次裝修工程違法發(fā)包 2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未正確履行消防驗收職責 3.萬江街道衛(wèi)生健康局 未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時 4.東莞市衛(wèi)生健康局 未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責 5.萬江街道公共服務(wù)辦 6.東莞市民政局 未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責 7.東莞市消防救援支隊萬江大隊 未認真履行消防監(jiān)督管理職責。對東莞康怡護理院有限公司未確定為消防安全重點單位的問題失察失管 8.東莞市消防救援支隊 未認真履行消防監(jiān)督管理指導職責 9.萬江街道黨工委 貫徹落實安全生產(chǎn)“一崗雙責 10.萬江街道谷涌社區(qū) 谷涌社區(qū)對涉事場所巡查不力。未及時發(fā)現(xiàn)和報告二次裝修工程未辦理施工許可手續(xù)擅自施工的行為，未及時發(fā)現(xiàn)東莞康怡護理院有限公司存在的違法違規(guī)行為并向相關(guān)行業(yè)主管部門報告。 《調(diào)查報告》建議將東莞康怡護理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理，主要負責人、消防安全責任人陳志威移送司法機關(guān)處理，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出行政處罰建議，建議責令萬江街道黨工委、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查，認真吸取事故教訓，持續(xù)改進工作，切實把確保人民生命安全放在
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