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造成4人死亡 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因東莞康怡護(hù)理院有限公司日常管理混亂 東莞康怡護(hù)理院有限公司三層303房間燒毀現(xiàn)場(chǎng) 調(diào)查報(bào)告顯示 有關(guān)企業(yè)存在的主要問(wèn)題 1.東莞康怡護(hù)理院有限公司 （1）未落實(shí)消防安全主體責(zé)任，未及時(shí)消除重大事故隱患 （2）應(yīng)急處置能力不足，人員配比達(dá)不到要求。滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案未針對(duì)失能失智長(zhǎng)者專(zhuān)門(mén)制定疏散和安置措施，未逐一明確負(fù)責(zé)疏散的工作人員；未根據(jù)事故風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，組織針對(duì)失能失智長(zhǎng)者疏散等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的應(yīng)急演練，變更經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所后僅在開(kāi)業(yè)前組織部分工作人員開(kāi)展模擬疏散演練；未組織事故發(fā)生樓層值班醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員和當(dāng)班保安接受消防安全培訓(xùn)；護(hù)理員配比達(dá)不到配備要求，無(wú)法及時(shí)疏散入住長(zhǎng)者，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散。 （3）違規(guī)報(bào)建、發(fā)包二次裝修工程，未落實(shí)建設(shè)單位法定職責(zé)。二次裝修工程未取得施工許可證，裝飾裝修和貞豐消防施工圖設(shè)計(jì)文件未經(jīng)審查批準(zhǔn)擅自施工，未將氧氣管道納入施工圖設(shè)計(jì)文件審查范圍；裝飾裝修施工圖設(shè)計(jì)項(xiàng)目發(fā)包給不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)的海威公司莞城分公司，二次貞豐消防改造工程發(fā)包給不具備任何資質(zhì)的益恒公司，并借用中塍公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記、消防設(shè)計(jì)審查和驗(yàn)收工作，借用壹叁玖公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)辦理消防驗(yàn)收工作；提供不符合消防設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的施工圖給澳環(huán)公司設(shè)計(jì)并在避難間鋪設(shè)氧氣管道，將多樓層的避難間改建為療養(yǎng)房。 2.海威公司 在東莞康怡護(hù)理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工；不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)違法承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目并出具實(shí)際裝飾裝修施工圖設(shè)計(jì)文件；未按照工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，將避難間改建為療養(yǎng)房；裝飾裝修施工圖設(shè)計(jì)文件審查通過(guò)后，未按圖施工，裝修材料不符合要求。 3.益恒公司 不具備消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì) 4.中塍公司 允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)，允許未受聘的人員從事本單位負(fù)責(zé)的建設(shè)工程設(shè)計(jì)活動(dòng)；未發(fā)現(xiàn)施工圖設(shè)計(jì)文件內(nèi)含有被加套本公司圖框的裝飾裝修施工圖，且允許壹叁玖公司人員將未經(jīng)本公司設(shè)計(jì)、審查的施工圖設(shè)計(jì)文件加蓋公司圖章和工程師簽名上傳圖審系統(tǒng)。 5.壹叁玖公司 不具備建設(shè)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)，讓本單位員工以中塍公司的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)，從事設(shè)計(jì)活動(dòng)；允許益恒公司以本單位的名義承攬二次貞豐消防改造工程。 6.龍飛公司 未依法履行監(jiān)理單位職責(zé)；簽訂委托監(jiān)理合同后，未進(jìn)駐施工現(xiàn)場(chǎng)，未實(shí)際實(shí)施監(jiān)理活動(dòng)；未發(fā)現(xiàn)工程施工過(guò)程中存在的違法違規(guī)行為。 7.眾灝公司 有關(guān)監(jiān)管部門(mén)存在的主要問(wèn)題 1.萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé)。2023年9月發(fā)現(xiàn)二次裝修工程未辦理施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工后，未依法查處；違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)；未將二次裝修工程的消防審驗(yàn)手續(xù)和貞豐消防施工質(zhì)量納入日常質(zhì)量監(jiān)督范圍，未發(fā)現(xiàn)并依法查處未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審查擅自施工的違法行為；對(duì)二次裝修工程違法發(fā)包、管理混亂、不按設(shè)計(jì)圖紙施工將避難間改建為療養(yǎng)房、裝修材料不符合要求、借用資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)、工程監(jiān)理缺失等違法行為失察失管；未發(fā)現(xiàn)二次貞豐消防改造工程實(shí)際參建單位與報(bào)建審批單位不一致的情況；2024年4月2日 2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未正確履行消防驗(yàn)收職責(zé)。消防驗(yàn)收現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定記錄不嚴(yán)謹(jǐn) 3.萬(wàn)江街道衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé) 4.東莞市衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。對(duì)東莞康怡護(hù)理院有限公司監(jiān)管不力 5.萬(wàn)江街道公共服務(wù)辦 6.東莞市民政局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé) 7.東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì) 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理職責(zé) 8.東莞市消防救援支隊(duì) 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理指導(dǎo)職責(zé)，對(duì)東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位 9.萬(wàn)江街道黨工委、辦事處 貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé) 10.萬(wàn)江街道谷涌社區(qū) 谷涌社區(qū)對(duì)涉事場(chǎng)所巡查不力 《調(diào)查報(bào)告》建議將東莞康怡護(hù)理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理 地址： 貴州省黔西南布依族苗族自治州興義市桔山街道中興二街18號(hào) 手機(jī)：18910580194 電話(huà)：4006-598-119 傳真：0512-52847706 郵箱：1334605518@qq.com 公司地址：貴州省黔西南布依族苗族自治州興義市 版權(quán)所有：黔西南舒安消防安全技術(shù)有限公司 Powered by 消防工程改造
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