負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的臨床觀察

日期：2013-08-29

負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的臨床觀察

      負(fù)壓封閉引流技術(shù)對(duì)加速嚴(yán)重創(chuàng)傷后創(chuàng)面的愈合、減少全身并發(fā)癥有著積極的作用。2001年5月至今，我科使用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 一般資料
      本組64例，男43例，女21例；平均年齡30．2歲。致傷原因：機(jī)動(dòng)車撞傷37例，機(jī)器絞軋導(dǎo)致皮膚撕脫傷15例，爆炸傷6例，其他原因6例。其中多發(fā)傷17例，2個(gè)以上大創(chuàng)面31例，入院時(shí)伴有創(chuàng)面嚴(yán)重感染25例。創(chuàng)面大小10 em~15 era-30 em~35ClTI，均有不同程度的感染、壞死。
2 材料
      選用比利時(shí)ployrnedies N，V公司的Vacuseal(商品名為威克傷)進(jìn)行創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓封閉引流。治療系統(tǒng)由3部分組成：①Vacuseal是由高分子聚合材料一聚乙烯醇制成的醫(yī)用泡沫敷料，為創(chuàng)面／腔封閉的主體，厚度0，8 rnm，微孔直徑0．3 mm～0．5 rnrn。泡沫內(nèi)置2根具有多個(gè)側(cè)孔的硬質(zhì)硅膠引流管，管徑0．5 mm。②生物透性薄膜由美國(guó)3M公司生產(chǎn)，生物相容性好，對(duì)皮膚無刺激，具有良好的透氣性。③ 負(fù)壓引流瓶采用國(guó)產(chǎn)普通負(fù)壓引流瓶，維持壓力為一8 kPa～ 一16 kPa。
3 治療方法
      徹底清創(chuàng)后安放Vacuseal材料，按創(chuàng)面的大小和形狀修剪材料，使其恰好能填入創(chuàng)腔或覆蓋于創(chuàng)面，將泡沫材料上的2根硅膠管從遠(yuǎn)離創(chuàng)面／腔約5 cm處正常皮下組織中戳孔引出。然后封閉創(chuàng)面或創(chuàng)腔，清潔創(chuàng)口周圍皮膚，用生物透性薄膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cn1以上。連接負(fù)壓：引流管接負(fù)壓引流瓶或中心負(fù)壓吸引，使壓力處于一8 kPa～ 一16LPa。在負(fù)壓的作用下，創(chuàng)面呈真空狀態(tài)，泡沫敷料皺縮，手觸變硬，形成持續(xù)負(fù)壓引流。負(fù)壓引流時(shí)間：持續(xù)負(fù)壓引流5 d-7 d后取出敷料，如肉芽新鮮，生長(zhǎng)旺盛，可行自體植皮；少數(shù)創(chuàng)面分泌物多或創(chuàng)腔大者，應(yīng)重新更換Vacuseal材料，繼續(xù)負(fù)壓引流，直至肉芽生長(zhǎng)良好為止。
4 結(jié)果
      64例病人治療3 d～7 d后創(chuàng)面感染均得以控制。49處創(chuàng)面經(jīng)5 d～7 d引流后肉芽新鮮，行植皮后愈合；15處創(chuàng)腔較大，經(jīng)多次更換Vacuseal材料后，創(chuàng)腔縮小，行2次～4次植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合，無死亡及全身、局部嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。與既往采用常規(guī)治療方法的80例創(chuàng)面感染病人進(jìn)行比較，總住院費(fèi)用平均降低20％，換藥次數(shù)平均減少20次，植皮時(shí)間縮短5 d～8 d，平均住院時(shí)間縮短24 d(平均住院32 d)。46例隨訪時(shí)間1個(gè)月～3個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好，功能障礙較常規(guī)治療輕。
5 典型病例
      病人，女，34歲，被東風(fēng)卡車后輪碾壓并拖出6 m～10 In遠(yuǎn)致傷，于傷后3 h轉(zhuǎn)送到我院。查體：全身散在皮膚擦痕、淤斑、腫脹、壓痛。右小腿中段以下缺失，肛門及右側(cè)大小陰chun撕脫缺失，右側(cè)髖部及臀部、右下腹皮膚缺失，右側(cè)小腿、大腿創(chuàng)面有大量的泥沙及碎石子，廣泛滲血。髖關(guān)節(jié)、骨盆部分骨質(zhì)及右髖部及膝關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)面外露。右側(cè)胸10以下的腰部皮膚逆行撕
脫。臍以下、左側(cè)髂前上棘以上、腹外斜肌腱膜以外腹壁皮膚及肌肉逆行撕脫，右側(cè)腹膜外脂肪以外的腹壁皮膚及肌肉逆行撕脫。在抗休克處理及急診清創(chuàng)手術(shù)后，創(chuàng)面給予Vacuseal負(fù)壓封閉引流：分別將帶多塊Vacuseal材料修剪成創(chuàng)面大小，置于右側(cè)髖部及臀部、右下腹皮膚缺損創(chuàng)面和會(huì)陰、骶尾部創(chuàng)面之皮下剝離區(qū)，邊緣與健康皮緣縫合，用生物透性薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面；引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力為一12 kPa。7 d后去除Vacuseal材料，右下腹創(chuàng)面肉芽新鮮，無滲出，行中厚皮片植皮術(shù)；會(huì)陰及骶尾部無效腔縮小，無效腔內(nèi)重新填入10 cm×4 cm的Vacuseal材料，肉芽長(zhǎng)出，無效腔消失。又經(jīng)過3次中厚皮片植皮術(shù)后右下腹皮膚缺損創(chuàng)面和會(huì)陰、骶尾部創(chuàng)面、右側(cè)髖部及臀部創(chuàng)面愈合。每次手術(shù)后輔以7 d～10 d敏感抗生素治療，搶救期間輔以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，中后期給予高熱量飲食，并行康復(fù)理療，安裝假肢。住院96 d后出院。
6 討論
      自1992年德國(guó)Fleischrnsrm博士首創(chuàng)VSD以來．VSD的有效作用已得到公認(rèn)并逐步應(yīng)用于臨床。近年來，國(guó)內(nèi)外將VSD成功應(yīng)用于普通外科和骨科病人。臨床實(shí)踐中，創(chuàng)傷后大面積軟組織撕脫或缺損病人較為常見，此類病人常常發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)面感染等并發(fā)癥，常規(guī)處理非常困難。因此有選擇性地對(duì)該類病人采用VSD技術(shù)治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)面高效引流：持續(xù)負(fù)壓吸引可徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，保證了創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液積聚，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，促進(jìn)罹患組織的修復(fù)，有利于感染創(chuàng)面早期植皮。② 治療時(shí)間明顯縮短。與我科以往采用常規(guī)治療的同類病人相比，可縮短1／3～1／2病程，并且治療效果更佳。③ 病人痛苦小，減少了醫(yī)護(hù)人員工作量。負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)可保持7 d～10 d不需更換敷料，減輕了頻繁換藥給病人帶來的痛苦，同時(shí)也減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。④有效避免交叉感染。負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)可較長(zhǎng)時(shí)間保持，生物膜在透氧透濕的同時(shí)又防水隔菌，能有效地避免病人之間的交叉感染。⑤避免無效腔形成及縮小創(chuàng)面，是用于深部引流和處理淺表創(chuàng)面的新方法。⑥盡管一套負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)較單次普通換藥的材料費(fèi)昂貴，但是由于它顯著減少了換藥次數(shù)，縮短了治療周期，因此病人的總體醫(yī)療費(fèi)用反而降低。這些優(yōu)點(diǎn)也得到其他臨床研究的證實(shí)。在應(yīng)用VSD中應(yīng)注意：一是早期合理應(yīng)用。對(duì)有明顯適應(yīng)證的病人早期使用可起到事半功倍的療效，而對(duì)創(chuàng)面小、無明顯感染或無嚴(yán)重感染的損傷，則要權(quán)衡利弊，不應(yīng)盲目濫用。二是配合抗感染治療。VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對(duì)隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視。三是防止發(fā)生負(fù)氮平衡：每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、計(jì)算并及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需要。四是定期消毒皮膚，更換生物透性薄膜。生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，而且毛囊、皮脂腺的細(xì)菌會(huì)逐漸移至皮膚表面，故需定期更換和消毒(10 d～13 d更換Vacuseal敷料)。
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作者簡(jiǎn)介：彭琨、鄧波工作單位：400042，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所。